Inschrijfformulier

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum

BSN nummer

Ouder(s)/verzorger(s)

Telefoonnummer

Emailadres

Waar moet er volgens jou aandacht aan besteed worden? Waar moet er volgens jou aandacht aan besteed worden? Taal Lezen Begrijpend lezen Dictee Spelling Rekenen Redactiesommen Topografie Vreemde talen Grote teksten leren Klokkijken Concentratie Faalangst Negatief zelfbeeld Gepest worden

Is er sprake van: Is er sprake van: ADHD ADD ASS PPD-NOS NLD Hoogbegaafdheid

Naam school

Leerkracht

Telefoonnummer school

Groep/Klas

Avi Niveau

Dyslexie verklaring Dyslexie verklaring Ja Nee

Blijven zitten Blijven zitten Ja Nee

Reeds ondernomen acties: Reeds ondernomen acties: Remedial teacher Logopedist Orthopedagoog Huisarts Specialist Psycholoog Psychiater Alternatief therapeut Medicatie Anders

Toelichting

Algemene voorwaarden Algemene voorwaarden Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden